盈江县茗岭茶厂“5·06”机械伤害事故调查报告

2023年5月6日10时20分许，盈江县铜壁关乡盈江县茗岭茶厂发生一起制茶杀青过程中工人被杀青机械卷入的伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，并经盈江县人民政府同意，及时成立以县人民政府分管领导为组长，县监委、县应急管理局、县司法局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县市场监督管理局、铜壁关乡人民政府等单位组成的事故调查组，调查组人员由上述单位抽调，及时赶赴事故现场开展事故应急救援和调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则；通过现场勘验、调查取证、查阅资料等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况；认定事故性质和责任；评估应急处置工作；总结事故教训，提出对责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

盈江县茗岭茶厂，成立于2017年6月8日，类型为个人独资企业，投资人：张某某；统一社会信用代码：91533123MA6KPMW6N；主要经营范围：茶叶种植、加工、销售；茶厂地址：云南省德宏州盈江县铜壁关乡南岭村。

（二）事故现场勘验情况

事故发生地点位于盈江县铜壁关乡南岭村盈江县茗岭茶厂内。经现场勘验：盈江县茗岭茶厂于2023年4月22日开始加工春茶，4月22日金某某（死者）进厂从事茶叶杀青工作，5月6日10时20分许金某某（死者）在负责杀青过程中，因茶叶堵塞在下料口处，金某某（死者）在未停电和杀青灌体传动齿轮未安装防护罩的情况下徒手处理故障。经勘验现场工作人员存在冒险作业、防护措施不到位、安全教育培训不足等生产安全隐患。经公安部门对死者死亡原因调查，排除刑事案件。

（三）死者人员情况

金某某，女，景颇族，1988年生，35岁，身份证号为：533XXXXXXXXXXX322X，住址：德宏州盈江县XX乡XX小组。死者生前在盈江县茗岭茶厂从事鲜茶杀青工作。

二、事故发生经过及应急救援工作

（一）事故发生经过

2023年5月6日10时20分许，金某某（死者）在负责鲜茶杀青工作，采摘的鲜茶从传送带传送至杀青灌体下料口处，因茶叶堵塞在下料口处，金某某（死者）在未切断电源和杀青罐体传动齿轮未安装防护罩的情况下徒手处理茶叶堵塞，在处理过程中被杀青罐体齿轮卷入，导致身体腹部受伤。

（二）救援情况

事故发生后，因生产厂区噪音较大，厂里内工友未能及时发现，当工友李某某发现时金某某（死者）已被齿轮夹住，李某某立即切断了电源后，叫来了工友岳某某并迅速拨打电话报告给了张某某（投资人），张某某立即从茶地赶到事故现场，3人把金某某（死者）从杀青灌体齿轮处解救下来，张某某立即拨打了120救护电话，待铜壁关乡卫生院120救护车到达事故现场后，立即把伤者送往盈江县人民医院进行救治后，又转院到德宏州人民医院救治。因伤势过重医院无法救治，经医院与家属协商同意后返回铜壁关乡南岭村，在返家途中金某某死亡。目前，盈江县茗岭茶厂与死者家属已达成赔偿协议，善后事宜已处理完毕，家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

金某某，女，景颇族，身份证号为：533XXXXXXXXXXX322X，住址：德宏州盈江县XX乡XX小组。事故共造成直接经济损失70万元。

四、事故原因

经过调查组对事故现场实地勘察和相关人员询问笔录的分析，认为导致此次事故的原因是：

（一）直接原因

金某某（死者）在作业过程中未按规定采取有效防护措施，在未切断电源和杀青罐体传动齿轮未安装防护罩的情况下徒手处理传输故障，被杀青罐体齿轮卷入，造成腹部重伤死亡是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.盈江县茗岭茶厂安全生产主体责任落实不到位，现场管理人员对现场管理不到位，未及时制止员工违章违规冒险作业、防护措施不到位、安全教育培训不足；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，在生产中未及时消除安全隐患。

2.当事人安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，未严格按照操作规程作业，在未切断电源情况下冒险作业。

五、事故性质

经事故调查组调查认定，盈江县茗岭茶厂安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理人员对现场管理不到位，未及时制止员工违章违规冒险作业，在生产中未及时消除安全隐患，导致员工被杀青罐体齿轮卷入，造成腹部重伤死亡的安全责任事故。根据中华人民共和国国务院第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》第一章第三条第四款的规定：一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下的重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。该事故属一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，提出如下责任认定及处理建议：

（一）事故责任认定

1.盈江县茗岭茶厂安全生产主体责任落实不到位；现场管理人员对现场管理不到位，未及时制止员工违章违规冒险作业、防护措施不到位、安全教育培训不足；安全生产规章制度执行不到位，在生产中未及时消除安全隐患，致1名工人死亡，此次事故的发生盈江县茗岭茶厂应承担主要责任。

2.企业主要负责人张某某，对现场管理不到位，未及时排查和消除生产事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。

（二）责任单位处理建议

1.盈江县茗岭茶厂违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定。建议盈江县应急管理局依法给予盈江县茗岭茶厂作出行政处罚。

2.张某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议盈江县应急管理局依法给予企业主要负责人张某某作出行政处罚。

七、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，事故调查组结合调查情况，针对事故中暴露的问题，提出如下建议措施：

（一）盈江县茗岭茶厂要对生产现场进行一次全面的安全隐患大检查，认真开展安全生产巡查工作，及时消除安全隐患，发现问题及时整改。要加强对从业人员的安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识。要加强现场管理，配备安全生产管理员；在生产中要严格遵守操作规程，及时制止违章违规和冒险作业行为。

（二）盈江县茗岭茶厂要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，建立完善安全管理制度，健全安全生产责任制，并抓好安全生产工作落实，坚决杜绝安全生产事故的发生。

（三）各乡镇（农场）、行业主管部门要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“三管三必须”的要求，加强辖区企业的安全教育和监管工作；强化专项治理工作，督查企业落实安全生产主体责任，落实安全发展理念；坚守安全生产红线，确保安全生产监管取得实效。

盈江县茗岭茶厂“5·06”机械伤害事故调查

事故调查组

2023年7月10日