德宏州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法

德宏州人民政府公告

第35号

现公布《德宏州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》，自公布之日起施行。

            德宏州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法

第一章 总　则

第一条 为进一步完善我州城镇职工基本医疗保险，提高城镇职工基本医疗保险的统筹层次和抗风险能力，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）和《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发﹝2009﹞148号）等有关城镇职工基本医疗保险法规、政策规定，结合我州实际，制定本实施办法。

第二条 我州城镇职工基本医疗保险州级统筹的基本原则是：

（一）城镇职工基本医疗保险实行州级统筹、分级管理；

（二）以收定支、收支平衡、略有积累；

（三）统一政策、统一缴费费率、统一待遇支付、统一费用结算、统一信息系统管理、统一经办流程；

（四）州级统筹不降低参保人员原有医疗保险待遇。

第二章 参保范围

第三条 城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，属地管理。全州范围内凡符合参加城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工、退休人员都必须按规定进行参保登记。

第四条 城镇个体经济组织的职工、灵活就业人员及进城务工的农民工均可按属地管理的原则参保。

第五条 有缴费能力的城镇居民（城镇居民参保年限可按规定折算为城镇职工参保实际缴费年限）。

第三章 统筹模式和项目

第六条 城镇职工基本医疗保险州级统筹的模式，就是将州、县（市）城镇职工基本医疗保险各个统筹核算单位合并为一个统筹核算单位，按照全州一个政策、一个缴费比例、一种待遇标准，基金设立州级财政专户、收支两条线管理的模式实行州级统筹，以提高抗风险能力，确保城镇职工基本医疗保险基金的平稳运行。

第七条 城镇职工基本医疗保险州级统筹的项目为城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险。

第八条 城镇职工基本医疗保险州级统筹项目以外的医疗费仍由县、市按原渠道筹集和管理。

第四章 医疗保险基金的筹集

第九条 城镇职工基本医疗保险州级统筹基金由用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费构成。

大病补充医疗保险费由单位和个人各承担50%。

第十条 城镇职工基本医疗保险州级统筹实行单基数缴费。

第十一条 用人单位缴纳基本医疗保险费的费率实行浮动费率，第一年以本单位在职职工工资总额的6.5%缴费，以后根据城镇职工基本医疗保险基金的运行情况由州劳动和社会保障局、州财政局提出方案，报州政府审批，决定上浮或下调。

职工个人缴纳基本医疗保险费的费率为本人工资总额的2%。

基本医疗保险费不计征税费。

第十二条 用人单位缴纳基本医疗保险费的基数为本单位上年度职工月平均工资总额；职工个人缴纳基本医疗保险费的基数为上年度本人月平均工资总额。

第十三条 用人单位职工工资总额低于上年度全州职工社会平均工资60%的，以60%为缴费基数；高于上年度全州职工社会平均工资300%的，以300%为缴费基数。

第十四条 个体工商户、灵活就业人员医疗保险缴费基数以上年度全州职工社会平均工资的80%为缴费基数。

第十五条 用人单位缴纳基本医疗保险费以自然年度为保险费缴费年度。用人单位和参保人员参保后，无特殊原因必须按时缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。

改制企业和灵活就业的退休人员大病补充医疗保险费，按10年一次性收缴。

第十六条 行政事业单位缴纳基本医疗保险费仍由同级财政承担，对未按时足额缴费的县、市，由州劳动和社会保障局核实，州级财政在年终结算时一次性扣缴州级财政专户。

第十七条　建立州级风险调剂金制度，风险调剂金按统筹基金收入的3%提取。

第十八条 城镇职工基本医疗保险州级统筹启动时，州、县、市按每参保1人300元的标准，从统筹基金结余中缴纳州级统筹启动金。

第五章　　统筹基金和个人账户

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立住院统筹基金，一部分进入个人账户。

第二十条 统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占挪用。

统筹基金用于支付住院医疗费、门诊抢救费及经批准的特殊病、慢性病门诊用药和治疗费。

个人账户用于支付门诊费、定点药店购药费以及应由个人承担的医疗费。

第二十一条 用人单位缴纳基本医疗保险费划入个人账户的比例，以个人缴费基数及退休人员养老金基数的%划入：

35岁以下    2%

36岁至45岁  2.5%

46岁以上   3.2%

退休人员  4.4%

职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部进入个人账户。

退休人员养老金基数低于全州企业退休人员上年度社保平均养老金的以社保平均养老金为基数。

第六章　　基本医疗保险待遇

第二十二条 参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和参保人员，须按时足额缴纳基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险待遇。

第二十三条 参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时，其缴费年限男满30年、女满25年的可以享受城镇职工基本医疗保险待遇（缴费年限含视同缴费年限和实际缴费年限）。即退休人员个人和单位不再缴纳基本医疗保险费。

第二十四条 城镇职工基本医疗保险州级统筹实施后，应对参保退休人员进行清理核实，达不到享受退休人员医疗保险待遇条件的人员，允许一次性补缴医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。

第二十五条　为解除企业和退休人员的后顾之忧，对城镇职工基本医疗保险州级统筹前已退休的企业退休人员，采取一次性清算医保费的办法，将企业改制时提取的退休人员医疗费用，扣除实际缴费后的剩余部分，一次性清缴，以后单位和个人不再缴纳退休人员基本医疗保险费。

第二十六条 参保人员基本医疗保险待遇，按以下待遇标准执行:

1、基本医疗保险年度最高支付限额为3.5万元（以后根据基金运行情况进行调整）。

2、住院起付金标准：年度第一次住院600元；第二次住院200元；第三次住院100元。

3、住院医疗费报销标准：

①特检、特治个人自付30%，统筹基金支付70%；

②特殊材料（含人工器官）个人自付40%，统筹基金支付60%；

③特殊用药、外购药品个人自付40%，统筹基金支付60%；

④乙类检查、乙类药品个人先自付10%，再按统筹支付比例结算；

⑤除特检、特治、特殊材料、特殊用药、乙类检查、乙类药品外的住院医疗费用在职人员个人自付15%，统筹基金支付85%；退休人员个人自付11%，统筹基金支付89%。

4、特殊病、慢性病门诊医疗费在规定的限额内，在职人员自付30%，统筹基金支付70%；退休人员自付20%，统筹基金支付80%。

5、转州外住院医疗费个人自付比例增加5%。

6、特殊人群的医疗费按有关规定执行。

第二十七条 参保人员因病住院时，应按规定办理有关住院手续，出院时用个人社会保障卡在定点医疗机构结清个人应付的医疗费用。本州范围内无特殊原因，参保人员不得在定点医疗机构开具住院费收据到医保经办机构报销。

第二十八条 参保人员住院实行逐级转诊、转院制度。未经医保经办机构办理转诊、转院手续的，发生的医疗费由个人自行承担。

第二十九条 参保人员住院发生的医疗费必须按时结算或报销，医疗费不得跨年报销。转外地就医或异地安置人员因病情需要继续住院治疗的，当年发生的医疗费必须在当年12月31日前结清，并于次年1月30日前报销完医疗费。无特殊原因不按时限报销医疗费的，医疗费由个人自行承担。

第七章　 定点医疗机构和定点零售药店管理

第三十条 城镇职工基本医疗保险实行州级统筹后，参保人员可持社会保障卡在全州范围内的定点医疗机构、定点零售药店看病就医和购药。

州劳动保障部门应对全州范围内的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店进行审定、确认，达不到定点医疗机构和定点零售药店设置条件的，不再确认为州级统筹协议定点服务单位。

第三十一条 州劳动和社会保障部门要按照有关规定，研究对定点医疗机构和定点零售药店的管理措施和办法，统一规范服务行为，提升服务标准，建立准入退出竞争机制。

第三十二条 城镇职工基本医疗保险实行州级统筹后，对定点医疗机构的费用结算，要采取单病种结算、总额预付、定额结算等多种付费的方式进行结算。

第三十三条 对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行年检和资格认定制度。对年检不合格的，限期3个月进行整改，整改后验收仍不合格的，取消定点资格。

第八章　 医疗保险基金的管理和监督

第三十四条 城镇职工基本医疗保险州级统筹基金监督，按照《云南省社会保险基金监督条例》《云南省社会保险基金监督条例实施细则》有关规定执行。

第三十五条 州、县、市劳动保障部门、财政部门负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。基本医疗保险基金实行州级财政专户管理，收支两条线、专款专用，不得挤占挪用。

第三十六条 城镇职工基本医疗保险统筹基金，接受同级财政部门、审计部门和社会保险基金监督部门的监督管理。为确保基本医疗保险州级统筹基金的安全运行，由州劳动和社会保障部门会同财政部门制定有关管理办法。

第三十七条 基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇职工基本医疗保险基金的，除扣回不应由医疗保险基金支付的费用外，视情节轻重，取消定点资格及追究当事人的责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十八条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇职工基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用，对已支付的医疗费用予以追回，并按照相关法规予以处罚。

第三十九条 劳动和社会保障部门及其所属的医保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第四十条 城镇职工基本医疗保险实行州级统筹前，州、县、市以前年度欠缴的基本医疗保险费用应进行清算，属财政欠费的先进行挂账处理，今后视财政状况逐年清缴。

第四十一条 城镇职工基本医疗保险州级统筹实施前，州、县、市对应支付的医疗费进行清理结算，并报销完各定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医药费。州级统筹前所发生的医药费不得在州级统筹基金中支付。

第四十二条 城镇职工基本医疗保险州级统筹前，州、县、市应对个人账户基金累计结余进行核实。个人账户基金核实后，县、市应将个人账户基金的全部结余额缴入州级财政专户。

第四十三条 城镇职工基本医疗保险州级统筹实施时，州劳动保障部门应会同州卫生部门共同制定对定点医疗机构的费用结算管理办法，包括各县、市对参保人员住院管理和特殊病慢性病申报管理的有关规定。

第四十四条 进一步加强医保经办机构的能力建设。州、县、市人民政府应根据城镇职工基本医疗保险州级统筹的实际工作需要，解决经办机构必需的业务经费、网络系统建设和运行维护费、办公设备和人员编制。

第四十五条 为确保城镇职工基本医疗保险州级统筹的运行，州级统筹实施后对州、县、市医保经办机构、统筹基金收缴、支付管理实行年度考核奖惩制度，对目标任务完成好的给予奖励。具体考核、奖励管理办法由州劳动和社会保障部门会同财政部门制定。

第四十六条 本实施办法未尽事宜，按《德宏州城镇职工基本医疗保险试行办法》（德政发﹝2000﹞24号）文件及省、州城镇职工基本医疗保险有关政策、规定执行。

第四十七条 本实施办法由州劳动和社会保障部门负责解释。

第四十八条 本实施办法从2010年3月9日起施行。

出处：云南省政府信息公开门户网站德宏州 发布人：李永春