盈江县医疗保障局2021年上半年工作总结及下半年工作计划

2021年上半年，我局的各项工作在县委、县政府的领导下，在上级业务主管部门的具体指导下，全局干部职工克服人少事多，积极协调配合，紧紧围绕医保政策体系建设，强化监管，做好疫情防控等工作，不断提高医保服务能力和服务水平，按年初制定的工作计划有序开展各项工作，保障了全县参保人员的合法权益。现将我局半年来的工作开展情况总结如下，并就下半年的工作提出计划。

一、基本情况

盈江县医疗保障局共核定编制16个，其中行政编制5个，事业参公管理编制11个。截至目前，实际在岗人数22人，其中在职在编15人、公益性岗位2人、保险公司大病保险合署办公3人，跟班学习3人。设置领导职数2个，实际配置有局长1名、副局长1名。医保局共有党员同志8人，成立医疗保障局党支部1个，工会组织1个。按照三定方案的批复设置有行政办公室、规划财务及基金监督股，下设医疗保险管理中心1个。

全县共审批并纳入医保定点医药机构145个，其中县级医疗卫生保健机构3个，乡镇级医疗卫生机构16个，民营医疗卫生机构3个，村卫生室123个。纳入的定点药店78个。

二、工作开展情况

（一）参保工作情况

1、城乡居民医疗保险参保工作开展情况：2021城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为280元/年/人，截至6月30日，全年城乡居民共参加基本医疗保险287330 人。从基本医疗基金池中拿出65元/年/人，为每位参加基本医疗保险的参保人购买了大病补充保险。

截至2021年5月底，全县共有建档立卡贫困人口45182   人，基本医疗保险、大病保险参保率均达100%，其中，参加当地城乡居民基本医保44321人、参加职工医保702人、服兵役9人、异地居民缴费40人、异地缴费大学生13人、劳教13人，死亡81人，判刑3人。

2、城镇职工医疗保险参保工作开展情况：（含）按州级统筹，该项工作于7月1日开始征收，预计12月完成。

（二）基金筹措情况

1、征收情况：医疗保险基金征收9899.58万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金征收 2784.76万元（县级财政拼配1896万元，征缴888.76万元），生育保险基金征收149.78万元，城镇职工大病保险基金征收87.12万元，城乡居民基本医疗保基金征收 6877.92 万元。

2、县级财政配套情况：基本医保 2031.55万元(其中：职工基本 1896万元、职工大病0 万元、职工生育0万元、中华人民共和国成立初期参加革命工作门诊医疗费0 万元、离休人员医疗统筹费万元、城乡居民 0万元)、医疗救助0万元、兜底135.55万元。

3、国家、省、州级财政配套资金：州级统筹，不下拨县级。

（三）基金兑付使用情况

1、基本医保： 截至5月底，共收到州级下拨医疗基金  7138万元（其中：职工2375 万元、生育155万元、城乡居民4608 万元）。全县基本医疗共报销625587人次，支出6994.09 万元，其中，城乡居民基本医疗保险共报销  456644 人次，支出  4275.06 万元;城镇职工基本医疗保险共报销 168313  人次，支出2298.47万元；生育保险共报销 157 人次，支出 132.06 万元。下拨各两定机构 2300.27  万元（其中医疗机构 1370.03 万元，定点零售药店878.85 万元），中心现场报销 473  人次 288 .5万元。

2、大病保险：共赔付  人次，支出  万元，其中建档立卡贫困人人口赔付  人次，支出  万元。

3、医疗救助：共报销 3256 人次，支出 147.31 万元。

4、兜底保障：共报销 1585 人次，支出 88.41 万元。

（四）打击欺诈骗保，加强医保基金监管

根据《云南省医疗保障局关于开展2021年全省医保基金监管集中宣传月活动的通知》文件精神，4月，我局在全县范围内开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。由于瑞丽新型冠状病毒疫情比较严峻，2021年基金宣传月我局结合宣传主题以线上宣传为主，线上线下相结合的方式开展。一是提高思想认识，加强工作领导。有效地宣传发动是避免社会和公众对于欺诈骗保危害认识不足的重要举措，适宜的宣传能够最大限度争取社会共识，形成打击骗保的高压态势。

二是丰富宣传方式，认真组织开展。活动月期间，借助“盈江云”APP发放4条和电视媒体播放20余次和“美丽盈江”微信公众号发放1条等多渠道宣传，增强群众知晓率。定点医药机构、医疗保障经办机构等主要场所建立宣传阵地，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口等人员密集场所醒目位置张贴《定点医疗机构不得有以下行为》宣传海报100份、《医疗保障基金使用监督管理条例》海报100份，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传折页4000余份，在有播放条件的两定机构循环播打击欺诈骗保宣传片微电影之《虚假住院》和动漫视频《哪些行为不能有》，电子显示屏滚动播出“贯彻医保基金使用监管条例，依法严厉打击欺诈骗保行为”标语，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法、欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况等内容。三是建立长效机制，确保宣传效果。盈江县医疗保障局将充分结合医疗巡查工作，强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，对于欺诈骗保医疗保障基金等违规行为发现一起，查处一起，持续出重拳、过硬招、打实仗，积极营造医保基金安全，形成齐抓共管的良好氛围。截至6月底，共扣减违规报销基金5.62万元；五是持续加大“服务协议”管理，共签定“2021年度盈江县定点医疗机构服务协议” 22份，签定“2021年度盈江县定点零售药店服务协议” 27份，要求两定机构严格按照协议执行，加强对内部管理。

3.基金管理情况

严格执行基金财务管理制度，一是所有基金待遇支付通过网上银行支付，并执行三级授权支付，实行钱账分离，管用分开的管理办法，做到管账不管钱，管钱不管账，确保基金封闭运行。二是财务印鉴严格遵守集中管理，分开保管的原则。三是基金会计报表编报做到及时、数字真实，内容完整、说明清楚，及时如实反映基金收支状况。

（三）落实分级诊疗制度，实行差异化报销政策

严格执行《德宏州医疗保障局关于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知》要求，首诊在基层，就诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗机构优先转至二级医疗机构（急危重症患者可越级转诊至三级医疗机构），二级医疗机构转至三级医疗机构，三级医疗机构转至省级医疗机构，省级医疗机构转至省外医疗机构。对不符合转诊转院规范住院的降低报销比例。州内医疗机构未转诊：二级医院降低5%，即75%，三级医院降低10%，即55%；州外医疗机构未转诊：一级医院80%；二级医院60%；州市级（三级）医院50%；省级及省以外（三级）40%。

（四）全面落实国家药品集中带量采购政策，切实减轻群众医药负担

全县22家公立医院和3家民营医院全部参与国家集中带量采购试点药品的采购和使用，共参与五批207个药品的报量工作，第一、二、三批药品全县共采购1102.8万片（粒/袋/支）药品，通过集中采购共降低药品价格1557万元。第四批5月20日开始挂网采购，第五批全县共报量149.76万片（粒/袋/支），根据《云南省医疗保障局办公室关于认真落实药品采购资金预付工作的通知要求》要求，2021年全县共预拨88个村卫生室药品采购资金176万元，用于村卫生室购买药品周转，有效缓解了村医垫资购药、村卫生室少药、群众看病难的问题。通过开展药品集中带量采购，切实降低了药品、耗材成本，减轻了患者负担。

（五）有力保障慢特病门诊需求，有效减轻医疗负担

2020年7月1日起，严格落实《德宏州基本医疗保险门诊慢特病管理服务工作方案》，统一保障病种范围，门诊慢性病25个病种，特殊病15个病种。统一报销范围，门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一对应，专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。同时，优化简化特慢病经办服务，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个ー”工作机制，州外就诊患者，持定点医疗机构具备资质医师按诊疗规范诊断出具的特殊病、慢性病诊断书到县医保中心办理备案。州内具有资质定点医疗机构根据具备资质医师的诊断证明，经科室主任签字同意后直接在医疗机构办理。截至目前，全县共办理慢性病11235人，办理特殊病2026人。

（六）加快“智慧医保”建设，不断满足高质量医保需求

不断夯实“智慧医保”建设，顺利推进医保专网改造工作，按时按质向省医保信息监测评估中心迁移完成全县所有参保人员数据库，完成医保系统编码信息维护并全部实现入库，为医保精细化管理工作奠定了强有力的基础保障。全面启动医保电子凭证应用，全县共开通医保电子凭证结算113家，其中定点医疗机构49家，定点药店64家。截至2021年5月20日，共激活医保电子凭证15.98万人，激活率51.87 %，目前暂列全州第二。2021年定点医疗机构医保结算 480699人次，其中：医保电子凭证结算18722人次，医保电子凭证结算占比3.89 %；定点药店医保结算77546人次，其中：医保电子凭证结算25993人次，医保电子凭证结算占比33.52%。

（七）深化医保支付方式改革，进一步提升医保支付效率

进一步深化医药卫生体制改革，不断加快推进医保、医疗、医药“三医联动”，提升县域医疗卫生服务整体效能，根据《德宏州医疗保障局 德宏州财政局 德宏州卫生健康委员会 德宏州人力资源和社会保障局关于印发德宏州城乡居民医疗保障资金按人头打包付费实施方案的通知》（德医保发〔2020〕41号），成立盈江县城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作领导小组，履行医保基金打包付费管理主体责任，开展好按人头打包付费工作。目前执行门诊总额包干，住院总额预付，按病种、床日、项目付费的多元复合支付方式。

（八）做实做细新冠肺炎疫情医疗救治费用保障，彰显新时代医保人的责任担当。

全力做好新冠肺炎疫情医疗保障工作。一是累计拨付我县新冠肺炎定点救治医院（盈江县人民医院）医疗救治资金100万元，用于救治新冠肺炎确诊病例和疑似病例患者，确保了患者不因医疗费用和医疗保障政策而影响救治，发挥了医保“定心丸”作用。二是新冠肺炎出院患者门诊康复纳入基本医疗保险门诊特殊病管理。三是公立医院开展的“新冠病毒核酸检测”和“新冠病毒抗体测定”项目临时纳入云南省基本医疗保险诊疗项目，按甲类执行，住院病人按统筹区待遇报销。“新冠病毒核酸检测”项目检测费用最高价格标准为不超过55元/次；除项目检测费用外，医疗机构可根据需求向患者收取核酸检测试剂盒价格，其余检测所需的提取试剂、样本采集均含在检测费用内，不再另行收费。四是新冠肺炎疫苗接种费用纳入医保基金支付，目前，医保基金支付新冠肺炎疫苗接种费用51.5万元。

（九）全面落实医疗救助制度，切实解决困难群众医疗困难

执行《德宏州人民政府办公室转发州民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》（德政办法【2016】105号）和《云南省健康扶贫30条措施》。一是对符合条件对象资助参保，截至目前，共资助参保170351人次1327.16万元 其中：建档立卡贫困人口89289人次共654.89万元；重点优抚对象1768人次共29.6万元；特困人员78人次共22.26万元；城乡低保对象14442人次共173.3万元；边民63874人次共447.11万元。二是实施医疗费用救助，截至目前，实施医疗救助18102人次共804.44万元。

（十）强化经办能力建设，不断提升服务水平

一是制定干部职工理论学习计划，利用每周一集中学习，加强政治理论学习、加强医保政策、业务经办、服务礼仪等培训，不断提高经办业务能力。二是深入贯彻落实中央八项规定精神，加强内控制度建设，坚决纠治政务服务中“吃拿卡要”办事效率低等问题，逐项排查经办机构的形式主义、官僚主义问题并督促整改落实。三是优化经办服务。为方便群众办事，在单位设置了经办服务窗口，主要负责转诊备案、费用结算、医疗救助、缴费核定、网络保障、信息维护、政策咨询等工作，为群众提供高效优质医疗保障服务。实行前台一窗受理，落实经办人员AB岗，除特殊情况需专人办理以外，确保窗口时时有人在，事事有人办，与县域内3个县级公立医疗机构、3个民营综合医疗机构和16个乡镇卫生院（社区）均签订“一站式”结算协议，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障的“一站式”结算。有效避免了患者多头跑的问题。

（十一）认真落实脱贫攻坚及部门扶贫工作

乡村振兴战略与脱贫攻坚有效衔接方面：根据县级部门挂钩村方案，我单位挂钩旧城镇东山村，并我派出一名党员干部到挂钩村驻村开展工作，任第一书记，后期将按照县委、县政府统一部署要求开展好脱贫攻坚工作。应保尽保方面：一是确保了全县建档立卡贫困人口符合基本医疗参保对象已完成100%参保。所有参加职工医保和异地医保及其他原因（死亡、服兵役、劳教、州外参加职工保险）的均提供有相关佐证材料，医保系统中也实现了100%标识；二是全县建档立卡贫困人口实现了符合参保对象的人员100%参加大病补充保险；三是为有效减少因病致贫返贫的问题，对边缘户进行充分的动员，做到了应保尽保。保障待遇方面：一是认真按照《云南省健康扶贫30条措施》的要求执行四重保障；二是认真按规定落实好了门诊待遇倾斜、住院待遇倾斜、大病保险政策倾斜、医疗救助待遇倾斜及医疗费用兜底保障机制，对规范转诊转院后，所发生的政策范围内的费用，通过层层保障，确保费用报销达90%。

（十二）落实措施，打好新冠肺炎疫情防控阻击战

一是及时传达了上级关于做好新型冠状病毒感染肺炎的文件、会议精神，并及时对我局的防控工作做安排部署；二是根据上级业务主管部门指导，做好医疗机构做好新型冠状病毒医疗费用维护、报销工作；三是积极配合疫情防控指挥部做好高风险地区的排查工作；四是进一步加强值班值守工作，确保24小时值班，严格落实领导带班制；六是积极落实好所挂网格小区的值班值守，参与县级志愿服务，同小区人民一起打好疫情防控阻击战。

（十三）党建工作开展情况

1、加强组织领导，落实党建主体责任。根据我局实际情况及时组织召开年度党建、党风廉政建设工作会议，对全年的党建工作任务进行安排部署，层层签订党风廉政建设工作目标责任书，形成一把手亲自抓、班子成员分工抓、党支部具体抓的工作格局。

2、落实党建工作制度，规范党内政治生活。一是认真按照“三会一课”实施计划，确保每月召开一次支部委员会，每季度至少召开一次党员大会，每季度至少上一次党课，共召开支部委员会7次，党员大会3次，局领导上党课3次；二是建设完成了党员活动室及党务政务公开栏，设置了党员窗口；三是落实了每月一次的主题党日活动，党员政治生日等制度。

3、抓好党建和党风廉政建设，树立风清气正医保人形象。半年来，我局继续以深入推进“两学一做”学习教育常态化制度化为契机，以支部标准化工作法为抓手，以开展党员学习教育“三会一课”、“主题党日”等活动为载体，不断压实党建和全面从严治党主体责任和监督责任，持续推进全面从严治党在医保局落地生根。积极组织党员同志参加“万名党员进学校”活动。

（十四）意识形态工作完成情况

一是紧紧围绕县委、县政府工作安排，围绕医保局中心工作任务，找准立足点，发挥思想引领、舆论推动、精神激励的重要作用，深入做好意识形态工作；二是努力做到健全完善党的统一领导、党政齐抓共管、各相关股室积极配合，切实把意识形态工作摆上了单位工作的重要日程；三是局班子高度重视意识形态，按照政治强、业务精、纪律严、作风正的要求，努力打造了一支思想理论好、综合素质高、具有丰富意识形态工作经验的干部队伍；四是通过落实党建工作例会、开展“两学一做”，制定工作计划，促进我局党建工作规范化、制度化；五是通过上党课，警示教育、红色教育，不断增强党员同志的思想建设。

三、存在问题

（一）班子配置、股室设置不合理。盈江县医疗保障局三定方案批复设置领导职数2个，配置有局长1名、副局长1名，在“三重一大”决策时，不能充分体现民主集中制原则。股室设置有局办公室、规划财务及基金监督股、医保中心。随着医保工作业务的扩展，现有股室远不能满足实际工作的需要，由于受编制限制，导致部分工作没有能按要求开展，存在空白的问题。

（二）乡镇医保经办人员流失严重，导致乡镇一级经办服务能力减弱。乡镇医保经办人员编制隶属乡镇，且参公身份得不到解决，造成该群体人员不稳定，医保经办服务能力日渐减弱。

（三）基金监管专业人员缺乏的问题。一是现行的医保队伍是由原人社医保办、发改、民政等部门划转人员组建，业务参差不齐，尤其缺少法律方面的专业人员；二是医保部门还缺乏专门的监管队伍，在对违规行为进行处罚时存在把握不准的问题。

（四）由于县级财政困难，未能按时拨付每年财政应承担的机关事业单位医疗保险费和上级安排的中央医疗服务与保障能力提升补助资金。目前，已欠办公用品费和网络费近12万元。

（五）由于卫健部门的紧密型医共体还未做实，按人头打包付费改革方式执行难。

四、下半年工作计划

（一）精心组织，积极部署，努力完成全年工作任务。

（二）继续加强对医保基金运行的监督管理，加大对两定机构的监控，确保医保基金安全使用。

（三）持续抓好疫情防控和医疗保障事业发展。

（四）全力做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。

（五）做好筹资工作。一是做好2021年度职工医保、生育保险的征缴工作；二是做好2022年度城乡居民的医保征缴工作。

（六）加快推进医保标准化信息化建设。

（七）继续加强单位的党建工作，确保党建落到实处。