盈江县红盈工贸有限公司“9.21”事故调查报告

     2019年9月21日13时，盈江县红盈工贸有限公司杨家寨铅锌矿9号坑发生一起炮烟引起的中毒窒息事故，导致一名工人经抢救无效死亡。9月21日21时盈江县应急管理局接到新城乡和企业报告后，立即启动应急预案，落实情况，及时向县政府分管领导和州应急管理局报告。

     根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，盈江县应急管理局报请盈江县人民政府成立由检察院、纪委监察委、公安局、自然资源局、工会、人社局、司法局、应急管理局组成事故调查组，对事故进行调查。事故调查组在组长县应急管理局局长张顺益同志带领下，严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问当事人、调查取证和科学分析，及时准确查明该事故发生的经过原因，认定事故性质责任，提出处理建议及防范措，现将事故调查情况报告如下：

    一、事故发生单位概况

      盈江县红盈工贸有限责任公司成立于2006年6月，统一社会信用代码91533123790253589A，住所盈江县平原镇盈东路60号，法人代表孔杰，注册资金500万元，经营范围：矿产品、购销、选矿、铅锌矿开采。公司在盈江县新城乡有杨家寨铅锌矿山和芒闷选矿厂，发生事故的杨家寨铅锌矿有德宏州国土资源局颁发的采矿许可证，证号C5300002011113240120239，开采矿种铅锌，开采方式地下开采，生产规模每年3万吨，开采深度1500-2066米，有限期2018年12月20日至2020年12月20日。同时还取得德宏州安全生产监督管理局颁发的编号（德）FM安许证字[115]的矿山安全生产许可证，各项证照合法有效，在盈江县非煤矿山转型升级中列为改造升级类矿山。该矿山现有施工平峒4个（5号、7号、8号、9号已相互贯通。发生事故的是9号坑，杨家寨铅锌矿9号坑于2011年年初开坑，坑口标高1520米，断面规格2.2米×2米。在2015年完成了巷道的开拓工程，主巷掘进1776米，1500米处施工一条人行通风上山与6号坑贯通。在人行通风上山1590米标高处，沿矿脉走向布置了1590中段。运输方式采用轨道机车运输，1590中段的矿及渣由电耙耙至漏斗，经主巷的漏斗脚放至斗车运出坑外。全矿共有职工71人，负责人李绵彪。

二、事故发生经过和事故救援情况

      2019年9月21日上午8时，凿岩工吴光金、吴光应、吴光勇、吴光明，出渣工张兴中（死者）、李自安共6人进入9号坑上班，约8：45分到达各工作面，根据工作安排其中凿岩工吴光勇、吴光应在9号坑主平巷（1520）打钻，吴光金、吴光明在1580-2采场打钻，出渣工张兴中、李自安在1590中段沿脉平巷工作面出渣。中午14时50分同时入坑的凿岩工吴光金等4人出到坑外吃午饭，出渣工张兴中、李自安未出坑，坑长郑才高收到消息后立即入坑到1590中段寻找，发现张兴中、李自安不在平巷工作面而是倒卧在平巷1号探矿上山工作面旁边，郑才高立即佩戴自救器进入将李自安从事故地点拖拽到平巷通风较好区域，又返回到1号探矿上山脚准备再次进入工作面对张兴中进行施救，因自感中毒无力再次进入，只好到9号坑主平巷（1520）按长铃通知坑外人员并等待救援。接到消息后4名凿岩工入坑赶到事故地点参加救援，将张兴中从事发工作面救出，并逐步将两人从1590救到9号坑主平巷（1520），又将三人用矿斗车护送到坑外。在此期间16：50分左右矿部炸材配送人员伍益金等人送炸材到9号坑，坑口值班人员徐仁芳将坑道发生事故的消息告知伍益金，伍益金立即电话报告矿部安全科李锦斌，安全科一边组织人员赶往9号坑参加救援，一边拨打120急救电话，17：25分安全副矿长张之敬电话向矿长李锦彪报告，李锦彪立即启动矿山事故应急救援预案进行施救，将救出坑道中毒的3人送到盈江县医院抢救，并将事故报告新城乡政府、派出所和县应急管理局。经医院抢救后，张兴中因中毒较深救治无效死亡，李自安、郑才高经初步治疗后因县医院缺乏医疗设备按医生要求于第二天（9月22日）转往州医院做进一步治疗，现二人均已康复出院。

      事发当日21时左右县应急管理局接到新城乡政府和红盈公司报告后，局领导高度重视即时启动事故应急处置预案上报事故情况，要求企业全力救治伤者并做好死者善后工作。局长张顺益同志第二天早上到县医院安抚死者家属，并安排企业做好伤者救治和死者赔偿等各项工作。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

      该事故造成三人中毒，最终一人死亡和两人受伤：

      死者张兴中，男，汉族，住址云南省保山市腾冲市芒棒镇大水塘村委会石头山小组34号，出渣工；

      伤者李自安，男，汉族，住址云南省保山市腾冲市芒棒镇郑山村委会官沟村民小组33号，身份证号码：533023********3511，出渣工；

      伤者郑才高，男，汉族，住址四川省泸县潮河镇潮河村六社214号，9号坑坑长。

      事故造成110万元直接经济损失。

    四、事故发生的原因和性质

      经现场勘查调查组认为该事故是一起地下矿山违反安全规程，未建立机械通风系统，爆破后未通风和检测，工人未按工作安排擅自变更工作地点，不会使用防护用品而导致的炮烟中毒事故。

     （一）直接原因

      1.矿山未按规定建立机械通风系统，该坑口9月20日19时进行爆破作业，9月21日发生炮烟中毒，虽然间隔十余个小时，但因没有机械通风系统导致部分炮烟聚积在1号探矿上山；

       2.出渣工张兴中、李自安违反纪律擅自变更工作地点，按安排两人应在1590中段沿脉平巷工作面出渣，工作尚未完成就擅自转移到1号探矿上山工作面；

       3.不会使用防护用品，郑才高在施救过程中因佩戴自救器不规范造成自己中毒。

    （二）间接原因

    1.未落实领导带班下井制度；

    2.安全培训不到位，工人安全意识淡薄，不会自救、互救和使用防护用品；

    3.矿山安全管理薄弱制定的安全管理规章制度、操作规程落实不到位；

    4.企业主体责任落实不足，该配备的设备不配备，该整改的隐患未及时整改。为迎大庆保平安，9月4日州、县应急管理局购买专家服务到该矿山检查，对存在隐患提出整改要求，但矿山未及时落实整改。

    综合上述事故原因，调查组认为该事故是一起安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

    （一）事故责任认定

    事故原因调查组认为盈江县红盈工贸有限公司主体责任落实不到位，未严格执行地下矿山安全规程，未认真履行安全生产职责，对事故发生负有责任。出渣工张兴中、李自安，坑长郑才高做为当事人未遵守公司安全规程，对事故发生同样负有责任。

    （二）对责任人的处理建议

    依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，结合事故调查情况，对相关责任人提出以下处理建议：

    1.建议由盈江县应急管理局依据相关法律给予盈江县红盈工贸有限公司行政处罚；

    2.建议盈江县红盈工贸有限公司依据公司规章制度对相关责任人给予处罚，并将处罚情况报盈江县应急管理局。

    六、事故防范措施和建议

    由于我县地下矿山规模小，基本是“鸡窝矿”，企业投入不足储量不明，经常边采边探，安全生产条件差，要有效防范此类事故，需要加大投资完善安全生产设施设备。根据全县地下矿山实际和事故教训，提出以下建议：

    （一）认真按事故“四不放过”原则总结经验教训，杜绝此类事故发生；

    （二）加强职工安全教育培训，增强安全意识、自救、互救能力；

    （三）增加投资完善安全生产设施设备，配齐便携式气体检测议、自救器，并按规定使用。（四）及时整改安全隐患。