盈江县翔信建材销售有限公司新城五台山建筑用砂岩矿山“4.14”事故调查报告

 2021年4月14日9时40分，盈江县翔信建材销售有限公司新城五台山建筑用砂岩矿山在清理浮石过程中作业面发生坍塌，坍塌石头砸伤1名工人，事故发生后由县医院120急救车送往县医院抢救无效死亡。2021年4月14日11时左右盈江县应急管理局接到盈江县翔信建材销售有限公司报案后，局领导高度重视，立即启动事故应急救援预案应对，及时将情况向县政府分管领导和德宏州应急管理局报告。应急处置完成后，盈江县应急管理局按照法定程序报请县人民政府成立事故调查组进行调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，盈江县人民政府成立由盈江县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县检察院、县总工会、县人社局、县自然资源局、县司法局、新城乡人民政府等单位组成的事故调查组，对事故开展全面调查取证。事故调查组在组长县应急管理局局长带领下，严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经过深入细致的现场勘查、询问当事人、查阅资料和科学分析，及时准确查明该事故发生经过原因，认定事故性质、责任。提出处理建议及防范措施，现将事故调查情况报告如下：

    一、事故发生单位概况

    盈江县翔信建材销售有限公司成立于2019年10月28日，2020年6月19日取得盈江县市场监督管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91533123MA6P5E0143，法定代表人罗新民，住所在云南省德宏州盈江县XX镇XX社区XX街，注册资本壹仟万元，营业期限2019年10月28日至2050年10月27日。2020年11月3日取得德宏州自然资源和规划局颁发的采矿许可证，采矿证号T5331232020117100150848，开采矿种为建筑用砂岩矿，有效期限2020年11月3日至2026年11月3日。2020年12月21日通过评审，取得安全设施初步设计审批书，目前矿山正在基建。

    事故发生在盈江县翔信建材销售有限公司正在修建的新城五台山建筑用砂岩矿山的矿山道路内，海拔1360米。

    二、事故发生经过和救援情况

    2021年4月14日上午8点左右金某某根据秦某某的安排，到石场进行例行排险清障，9点40分山体石头突然滑落，砸在金某某身上。秦某某、金某某、田某某三人及时上去施救，把金某某身上的石头全部搬开，发现金某某还有气息，公司管理人员黄某某及时拨打120求助，秦某某拨打了110进行报警。10点左右120救护车到达石场把金某某送到盈江县人民医院。公司管理人员卢某某、黄某某随后赶往医院，当到达医院时，得知金某某已经死亡停在县人民医院太平间。

公司法人罗某某接到事故通知后第一时间赶到了现场对事故进行处理。及时向县应急管理局进行了汇报，并与死者家属取得联系请求尽快过来处理善后相关事宜，然后于4月15日8时22分向新城乡党委报告。

   事故发生后县应急管理局领导积极做好各项应急处置工作，指导盈江县翔信建材销售有限公司及时处理死者善后事宜，2021年4月21日签订了赔偿协议书，按协议规定付清了赔偿金。死者金某某赔偿等善后工作已处理完成，确保了社会稳定。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成一人死亡：金某某，男，苗族，522XXXXXXXXXXX003X，户籍地：贵州省xx县xx镇xxx村xxx组。

    该事故造成直接经济损失130万元。

    四、事故发生的原因和性质

    事故调查组经调查认为盈江县翔信建材销售有限公司发生安全事故导致人员伤亡说明了公司对安全生产重视不够，实施作业不够规范，在接下来的工作中，深刻反省吸取教训，按照要求认真进行整改，坚决杜绝类似安全事故再次发生。企业对新招矿山工人安全培训时间不足，导致工人违规作业，不服从指挥，金某某于2021年3月29日到矿山，4月14日发生事故死亡。

    （一）直接原因：

    1.炮工在清理浮石过程中作业面发生坍塌，坍塌石头砸伤1名工人，抢救无效死亡。

    2.炮工在清理浮石过程中不服从指挥，是发生事故的直接原因。

    （二）间接原因：

    1.对工人开展安全教育培训时间不够，工人缺乏安全技术知识，安全意识淡薄。

    2.矿山现场管理人员管理经验不足，对清理浮石和排险把握不到位。

    （三）事故性质：

经过事故原因的调查分析，该事故是因盈江县翔信建材销售有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，作业人员违章作业导致的生产安全责任事故。调查组认为该事故是一起未遵守安全规程导致的安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

    （一）事故责任认定

    根据事故原因和性质，调查组认为盈江县翔信建材销售有限公司安全生产主体责任落实不到位，对工人进行安全培训时间不到位，安排工人排险作业，对事故发生负有主体责任。死者金某某清理浮石过程中不服从指挥，违反安全操作规程，对事故发生同样负有责任。

    （二）对责任人的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组对相关责任单位提出以下处理建议：

1.在安全事故发生后盈江县翔信建材销售有限公司积极组织、参与事故抢救，积极配合调查、主动赔偿损失，建议从轻处罚。

2.建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定对盈江县翔信建材销售有限公司违法行为依法给予行政处罚。

    3.建议盈江县翔信建材销售有限公司根据公司规章对相关人员进行处罚。

    六、事故防范措施和建议

    事故暴露出我县部分矿山企业未严格落实《国家安全生产监督管理总局令》第39号精神，企业主体责任落实不到位。根据事故调查中发现的问题提出如下建议：

    （一）各部门要加强对基建矿山企业和采矿企业的监管，严格处理违法违规生产。

    （二）按“四不放过”原则，吸取经验教训，杜绝此类事故发生。