盈江县华龙矿业有限公司槽子凹铅锌矿矿山“12·27”事故调查报告

2021年12月27日10时40分，盈江县华龙矿业有限公司槽子凹铅锌矿矿山PD7201（1778米）矿区施工作业职工浦某亮，在PD7201坑内通风井做支护传送材料时，不慎滑落至回风井底部，因伤势过重抢救无效死亡。12月27日12时左右盈江县应急管理局接到报案后，局领导高度重视，立即启动事故应急救援预案应对，及时将情况向县政府分管领导、德宏州应急管理局和省矿监局报告。应急处置完成后，盈江县应急管理局按照法定程序报请县人民政府成立事故调查组进行调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，盈江县人民政府成立由县纪委县监委、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县自然资源局、县应急管理局、县司法局、支那乡人民政府等单位组成的事故调查组，对事故全面调查取证。事故调查组在副组长带领下，严格按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经过深入细致的现场勘查、询问当事人、查阅资料和科学分折，及时准确查明该事故发生的经过和原因，认定事故性质、责任，提出处理建议及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

    一、事故发生单位概况

盈江县华龙矿业有限公司成立于2004年12月23日，2021年4月16日到盈江县市场监督和城乡管理综合执法局换营业执照，统一社会信用代码：915331237670978998，法人代表吴XX，住所在云南省德宏州XX县XX乡，注册资本贰仟万元，营业期限2004年12月23日至2054年12月22日。

 2021年11月1日取得德宏州自然资源和规划局颁发的采矿许可证，采矿许可证号C53xx002010063220066848，开采矿种为铅矿、锌矿，开采方式是地下开采，生产规模每年3万吨，矿区面积3.0657平方公里，有效期限2021年11月1日至2031年11月1日。

2021年11月24日取得德宏州应急管理局安全生产许可证（换证），许可范围铅、锌矿地下开采，有效期限2021年11月27日至2024年11月26日（老证有效期限2018年11月27日至2021年11月26日）。

    二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月4日矿山复工复产后，盈江县华龙矿业有限公司对PD7201废弃巷道及天井进行维护，以用于通风。2021年12月27日10时40分在对PD7201中段通往1806m回风平巷天井进行维护作业时，辅助工浦某亮在运送铁丝支护材料的过程中，不慎从1806m天井上口跌落至1778m天井下口。

（二）救援情况

事故发生后施工小组长王某某马上安排其他工人顺着第一、第二、第三平台寻找浦某某，大概5分钟后在第三平台找到浦某亮，马上转移到安全地带抢救。副矿长秦某某在接到事故报告后，及时打电话给支那乡卫生院要求120急救到事故现场抢救受伤工人，并赶到PD7201事故现场，缪某席、王某某、高某某、尹某某以把浦某某抬到平硐来，副矿长秦某某要求哪怕有一线机会都要抢救。抬到平硐口浦某某的体温在下降，手已冰凉，已失去生命体征。

矿长罗某某接到事故通知后第一时间赶到了现场对事故进行处理，同时向支那乡党委政府、县应急管理局等相关领导进行了汇报，并与死者家属取得联系请求尽快过来处理善后相关事宜。

    事故发生后县应急管理局积极做好各项应急处置工作，指导盈江县华龙矿业有限公司及时处理死者善后事宜，2021年12月30日和死者家属签订赔偿协议（关于“12·27”事故浦某某死亡一次性赔偿金协议，一次性赔偿92万元），浦某某死亡赔偿等善后工作已处理完成，确保了社会稳定。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成一人死亡。

浦某某，男，现年54岁，身份证号：532xxxxxxxxxxx0071，住址：会泽县XX镇xxx村委会xxx小组。

公安部门检验意见：结合现场勘验及检验情况，综合分析推断浦某某的死亡原因系符合高坠死亡。

    该事故造成直接经济损失92万元。

    四、事故发生的原因和性质

事故调查组经调查认为盈江县华龙矿业有限公司发生安全生产事故导致人员伤亡说明了企业存在主体责任落实不到位，全员安全生产责任制度不完善，隐患排查治理不到位，安全生产重视不够，实施作业不够规范等问题。在接下来的工作中，企业必须深刻反省吸取教训，按照要求认真进行整改，坚决杜绝类似安全事故再次发生。

（一）直接原因

该员工在进行天井维护作业过程中违反公司《井下操作工安全操作规程》，在有安全绳的情况下不系安全带，从天井上口跌落天井下口，抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.企业主体责任落实不到位。如：存在安全教育培训不到位、全员安全生产责任制度不完善的问题。

2.矿山未严格按照2020年6月30日，批准的安全设施设计开采，擅自开启已封堵的PD7201（1778米）平硐（该平硐在2020年5月30日批准的安全设施设计中不予利用，予以封堵），在通风天井未设置梯子间的情况下安排工人对通风天井进行维护。

（三）事故性质

经过事故原因的调查分析，该事故是盈江县华龙矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，作业人员违章作业导致的生产安全责任事故。调查组认为该事故是一起未遵守安全规程导致的安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

    （一）事故责任认定

    根据事故原因和性质，调查组认为盈江县华龙矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有主体责任。死者浦某亮违反安全操作规程，对事故发生同样负有责任。

    （二）对责任人的处理建议

    依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组对相关责任人提出以下处理建议：

1.建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定对盈江县华龙矿业有限公司违法行为依法给予行政处罚。

2.建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定对盈江县华龙矿业有限公司主要负责人违法行为依法给予行政处罚。

3.建议盈江县华龙矿业有限公司根据公司规章对相关人员进行处罚。

（三）行业监管部门履职情况

1.行业部门监管责任（县应急管理局）。

经查阅县应急管理局安全生产管理相关痕迹台账，该部门2021年1月26日邀请矿山专家（俩人）对盈江县华龙矿业有限公司槽子凹铅锌矿矿山（2020年6月30日，批准的安全设施设计范围内的矿硐）开展安全检查，现场查看PD8平硐（现场检查记录（盈）应急检记〔2021〕FM-3号）。2021年1月28日县应急管理局对盈江县华龙矿业有限公司槽子凹铅锌矿作出责令限期整改指令书（盈）应急责改〔2021〕12号 。

2021年6月21日对盈江县华龙矿业有限公司槽子凹铅锌矿做出现场处理措施决定书（盈）应急现决〔2021〕11号（责令停产）。

2021年11月8日盈江县华龙矿业有限公司提交复工报告，2021年11月11日县应急管理局对（盈）应急责改〔2021〕12号责令限期整改指令书开展现场复查，做出整改复查意见书（盈）应急复查〔2021〕12号和（盈）应急检记〔2021〕39号，因隐患未整改完，暂不同意复工。企业承诺2021年11月30日前完成隐患整改。之后企业把整改成果从微信把整改图片和视频上报江县应急管理局非煤矿山股，2021年11月22日县应急管理局做出同意复工的批复，同时要求企业严格遵守安全规程，严格遵守疫情防控，严格遵守爆破规程。

针对此次事故调查，建议今后加强对辖区矿山安全生产检查。建议不予处理。

2.行业部门监管责任（自然资源局）

经查阅县自然资源局安全生产监督相关痕迹台账，该部门于2021年11月6日对盈江县华龙矿业有限公司槽子凹铅锌矿矿山开展了1次矿山动态巡查。针对此次事故调查，建议今后加强对辖区矿山安全生产检查。建议不予处理。

3.属地监管责任。（支那乡）

经查阅支那乡安全生产监督相关痕迹台账，该部门于2021年6月5日对盈江县华龙矿业有限公司槽子凹铅锌矿矿山开展了1次安全生产检查。针对此次事故调查，建议支那乡今后加强对辖区矿山安全生产检查。建议不予处理。

六、事故防范措施和建议

    事故暴露出我县部分矿山企业未严格落实《国家安全生产监督管理总局令》第39号精神，企业主体责任落实不到位。根据事故调查中发现的问题提出如下建议：

    （一）各部门要加强对基建矿山企业和采矿企业的监管，严格处理违法违规生产。

    （二）按“四不放过”原则，吸取经验教训，杜绝此类事故发生。