盈江县卡场镇高河三级电站高空坠落事故调查报告

2024年12月2日16时38分，云南省盈江县卡场镇高河三级电站生活区发生一起高空坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失43.2万元。

2024年12月4日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规和有关规定，经盈江县人民政府批准，成立由盈江县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县发展和改革局、县市场监督管理局、县水利局、县住房和城乡建设局、县总工会、县人力资源和社会保障局、卡场镇人民政府等单位人员组成的盈江县卡场镇高河三级电站高空坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对该事故开展调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、分析论证等工作，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和责任，查明了相关单位和责任人存在的问题和责任，提出了防范和整改措施建议。

经事故调查组认定，盈江县卡场镇高河三级电站生活区高空坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本概况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰：盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰成立于2021年7月23日，经营者为段某某，统一社会信用代码为92533123MA6QFL6F1J，类型为个体工商户，经营场所位于云南省德宏州盈江县卡场镇xx村委会街道，所属行业为零售业，经营范围包含：建筑材料销售；门窗制造加工；金属结构制造；金属结构销售；室内木门窗安装服务。

2.盈江县高河三级电站概况：盈江县高河三级电站隶属于盈江县勐源电力开发有限责任公司，电站位于德宏州盈江县卡场镇黑河村xx村民小组，总装机容量1.4万kW，于2010年9月10日建成并投入使用。盈江县勐源电力开发有限责任公司成立于2004年3月31日，法定代表人林某某，统一社会信用代码：91533123760404147Q，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址云南省德宏傣族景颇族自治州盈江县平原镇xx小区xx号xx室，经营范围：许可项目：水力发电；发电业务、输电业务、供（配）电业务。一般项目：企业管理。盈江县勐源电力开发有限责任公司与盈江县高河流域电力开发有限公司是关联公司。盈江县高河流域电力开发有限公司成立于2010年7月21日，法定代表人林某某，统一社会信用代码：91533123557793925N，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址云南省德宏州盈江县平原镇xx小区xx号，经营范围：水电开发、建设。

（二）事故发生单位安全管理情况

高河流域二、三、四级电站门窗更换施工项目由盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰实施，段某某安排工人施工并负责工人的安全生产管理。段某某对工人日常的安全生产管理仅停留在口头交代，其未能提供相关的安全生产台账。

（三）事故有关调查情况

2023年11月10日，盈江县高河流域电力开发有限公司与盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰签订了《高河流域二、三、四级电站门窗更换施工合同》。工程地点：高河二、三、四级电站厂区；施工期限：签订合同起9个月内完成；工程主要内容：高河二、三、四级电站厂房门窗更换；安全要求：①工程施工所有安全由乙方（盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰）自行负责；②对施工用电及场地电器安全问题不清楚时乙方应及时请示甲方（盈江县高河流域电力开发有限公司）负责人，甲方确认安全后方可进行施工；③乙方组织施工时，必须提高安全意识，做好安全措施及安全防护，保证生产安全杜绝事故发生。一切安全责任由乙方负责。2024年1月1日，盈江县勐源电力开发有限责任公司与段某某签订了《施工安全协议书》。2024年7月15日，盈江县高河流域电力开发有限公司与盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰又签订了《补充协议》。工期时间：延至2024年12月30日止；工程内容：增加屋面修缮工程。2024年10月24日，盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰与孙某某签订了《劳务合同》。合同期限：2024年10月24日起至2024年12月31日止；劳务内容：彩钢安装、门窗组装安装。

（四）事故发生经过及应急救援处置情况

2024年12月2日15时30分左右，孙某某（死者）和李某某携带喷漆工具到达盈江县高河流域电力开发有限公司高河三级电站生活区的作业现场。孙某某在二楼彩钢瓦顶棚上进行喷漆作业，李某某在地面进行配漆、换漆作业。作业结束后，孙某某在二楼彩钢瓦顶棚上收拾喷漆工具，李某某在地面收拾喷漆工具。16时38分，李某某听到“砰”一声，回头发现孙某某摔落到地面上，李某某上前查看（抱住孙某某），孙某某已失去意识，电站主任王某某及时拿出纱布等急救材料，李某某对孙某某头部伤口做了简易包扎。16时39分，王某某主任拨打了盈江县卡场镇中心卫生院8944120急救电话，为节省救援时间，王某某、刘某某（高河三级电站工人）和李某某将简易包扎后的伤者孙某某送往卡场镇卫生院，于17时04分在卡场镇草坝村盆都村民小组将伤者孙某某转移到盈江县卡场镇中心卫生院救护车。经医护人员现场查体后考虑诊断病情危重，立即转诊盈江县人民医院进一步治疗，18时30分送至盈江县人民医院创伤中心门诊进行抢救，经盈江县人民医院积极抢救30分钟，孙某某呼吸、心跳仍未恢复，心电图呈直线，于19时03分孙某某经抢救无效宣布临床死亡。

事故发生后，县应急管理局、县公安局、县水利局、卡场镇人民政府等单位部门第一时间赶赴现场，开展家属安抚、心理疏导、丧葬赔偿等善后工作。2024年12月5日，盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰负责人段某某与死者家属寸某某就死者赔偿问题签订《人民调解协议书》。目前双方思想情绪稳定，事态得到控制，事故得到妥善处置。

（五）事故现场情况

事故现场位于盈江县卡场镇高河三级电站生活区内，电站生活区院子顶部的彩钢瓦顶棚高约7.357米，死者孙某某当天掉落位置处摆放着一张木质四方桌，高60厘米。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），经调查核定该起事故的直接经济损失约为43.2万元。

事故死亡人员身份信息：孙某某，男，汉族，身份证号：533XXXXXXXXXXX283X。

二、事故原因分析

（一）直接原因分析

现场作业人员从事高空作业过程中，未按规定正确佩戴、使用劳动防护用品，安全防护缺失。

（二）间接原因分析

盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰主要负责人是安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，作业现场未安排专门人员进行安全管理，未能及时发现、制止作业人员的违章违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）其他可能因素排除

经盈江县公安司法鉴定中心对死亡人员孙某某进行尸表检验、现场勘查及结合调查情况，分析意见孙某某死亡符合高坠死亡。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

孙某某，盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰作业人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，导致事故发生，对事故发生负主要责任。鉴于孙某某已在事故中死亡，建议免予追究其法律责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰：未严格落实企业安全生产主体责任。一是未对作业现场进行安全检查，未能及时发现和制止违章冒险作业行为，及时消除事故隐患；二是对从业人员的安全教育培训不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十五条的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，由盈江县应急管理局对盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰实施行政处罚。

（三）建议免予追究责任单位

1.盈江县卡场镇人民政府：2024年盈江县卡场镇共计组织召开安全监管会议17次，其中专题工作会4次，党委会议3次，干部职工会议10次。1月17日至30日，对卡场镇重点行业、人员密集场所开展安全生产综合大检查。1月至2月，对盈江县卡场镇小水电站、水库开展安全生产检查。2月18日，开展重点场所安全生产隐患排查工作。3月10日，下发《卡场镇安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》。3月14日，组织全镇干部职工集中观看“安全生产 责任在肩”警示教育片。4月至7月，开展卡场镇安全生产、防汛、环保、消防安全综合检查。5月9日，下发了《卡场镇关于调整充实安全生产管理领导小组的通知》。6月21日、25日，开展安全生产综合大检查。8月底开展重点行业领域安全生产检查排查工作。11月14日至18日开展了人员密集场所及“九小场所”和交通安全领域工作排查。2024年卡场镇共开展安全生产大检查77家次。盈江县卡场镇人民政府已经履行安全监管责任，建议免予追究责任。

2.盈江县水利局：2024年盈江县水利局共计组织召开安全监管会议31次，其中党组会议4次，理论学习中心组学习1次，相关学习教育培训26次，组织监管企业参加安全生产培训2次。2024年2月5日与13个股室，42个干部分别签订了《2024年盈江县水利局股室安全生产目标责任书》《2024年盈江县水利局岗位安全责任书》。2月6日与79家监管企业签订了《2024盈江县小水电站安全生产目标责任书》。4月26日，开展了盈江县水利安全生产重大隐患排查工作。1月至12月累计开展了水利安全生产检查30余次，检查企业190家次，发现问题617个（重大隐患10个，挂牌督办3个，企业自查7个。一般隐患607个），整改完成456个（重大隐患整改5个，一般隐患整改完成451个），整改率74%。2024年9月24日印发《盈江县水利局关于调整局领导班子成员安全生产工作职责分工的通知》（盈水发〔2024〕62号），10月14日，印发了《盈江县水利局安全生产监管责任清单》（盈水监督〔2024〕15号）《盈江县水利局关于调整安全生产工作领导小组》（2024——091）。盈江县水利局已经履行安全监管责任，建议免予追究责任。

五、事故整改和防范措施

盈江县卡场镇高河三级电站高空坠落事故教训深刻，充分暴露了个体工商户等小型生产经营单位存在安全生产主体责任落实不到位、现场安全管理缺失、未开展安全生产管理相关工作、对从业人员安全意识、安全防范和安全隐患排查不重视等问题。针对以上问题，提出以下整改和防范措施建议：

一是要从严落实主体责任，强化管理。盈江县卡场镇段某某弘鑫装饰等小型生产经营单位必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》相关要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，严格督促、检查本单位的安全生产工作，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的问题，教育并监督好作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，坚决杜绝制度流于形式的问题，组织实施本单位安全生产教育和培训计划，增强从业人员安全意识、规范安全行为，确保各项安全生产措施落到实处。

二是要深刻汲取事故教训，举一反三。全县各级各部门要深刻认识抓好安全防范工作的极端重要性，严格按照安全生产“党政同责”“一岗双责”和“管业务必须管安全，管行业必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实属地、行业管理责任，组织对辖区各类生产经营单位开展安全生产大检查，认真排查和整改安全隐患，强化安全生产警示教育，提高生产经营单位和从业人员的安全意识和能力水平，防范各类事故发生，确保全县安全形势平安稳定。

盈江县卡场镇高河三级电站高空坠落事故调查组办公室

2024年12月30日