盈江县医疗保障局2020年上半年工作总结及下半年工作计划

半年来，我局的各项工作在县委、县政府的领导下，在上级业务主管部门的具体指导下，全局干部职工克服人少事多，积极协调配合，紧紧围绕医保政策体系建设，强化监管，严厉打击欺诈骗保，不断提高医保服务能力和服务水平，按年初制定的工作计划有序开展各项工作，保障了全县参保人员的合法权益。现将我局半年来的工作开展情况总结如下，并就下半年的工作提出计划。

一、基本情况

盈江县医疗保障局共核定编制16个，其中行政编制5个，事业参公管理编制11个。截至目前，实际在岗人数23人，其中在职在编14人、公益性岗位4人、保险公司大病保险合署办公2人，跟班学习3人。设置领导职数2个，实际配置有局长1名、副局长1名。医保局共有党员同志7人，成立医疗保障局党支部1个，工会组织1个。按照三定方案的批复设置有行政办公室、规划财务及基金监督股，下设医疗保险管理中心1个。

全县共审批并纳入医保定点医药机构145个，其中县级医疗卫生保健机构3个，乡镇级医疗卫生机构16个，民营医疗卫生机构3个，村卫生室123个。纳入的定点药店78个。

二、工作开展情况

（一）参保工作情况

根据国家、省、州税费制度改革的相关文件要求，自2020年起医保费用的征收工作交由税务部门来承担，我局：一是顺利完成了医保费用征收工作的顺利移交；二是按照职责做好费用的核定工作；三是顺利完成了2020年度医保费用的征缴工作。

1、城乡居民医疗保险参保工作开展情况：2020城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为220元/年/人，截至6月30日，全年城乡居民共参加基本医疗保险286586人。从基本医疗基金池中拿出65元/年/人，为每位参加基本医疗保险的参保人购买了大病补充保险。

截至2020年5月底，全县共有建档立卡贫困人口44993人，基本医疗保险、大病保险参保率均达100%，其中，参加当地城乡居民基本医保44450人、参加职工医保422人、服兵役4人、异地居民缴费41人、异地缴费大学生8人、劳教2人，新生儿当年不缴费66人。

2、城镇职工医疗保险参保工作开展情况：（含）按州级统筹，该项工作于7月1日开始征收，预计12月完成。

（二）基金筹措情况

1、征收情况：医疗保险基金征收94.03万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金征收28.5万元（县级财政拼配0万元，征缴28.5万元），生育保险基金征收0万元（7月开始征收）城乡居民基本医疗保基金征收7154.5万元。

2、县级财政配套情况：基本医保6200.66万元(其中：职工基本5279.46万元、职工大病281.61万元、职工生育248.44万元、中华人民共和国成立初期参加革命工作门诊医疗费7.37万元、离休人员医疗统筹费50.4万元、城乡居民333.38万元)、医疗救助112.5万元、兜底135.01万元。

3、国家、省、州级财政配套资金：州级统筹，不下拨县级。

（三）基金兑付使用情况

1、基本医保：截至6月30日，共收到州级下拨医疗基金8042万元（其中：职工2655万元、生育185万元、城乡居民5202万元）。全县基本医疗共报销611070人次，支出7935.27万元，其中，城乡居民基本医疗保险共报销456201人次，支出5145.82万元;城镇职工基本医疗保险共报销154657人次，支出2622.17万元；生育保险共报销212人次，支出167.28 万元。下拨各两定机构 7493.98万元（其中医疗机构6424.38 万元，定点零售药店1069.6 万元），中心现场报销616 人次441.29 万元。

2、大病保险：共赔付1085人次，支出401.90万元，其中建档立卡贫困人人口赔付256人次，支出60.62万元。

3、医疗救助：共报销2367人次，支出110.24万元。

4、兜底保障：共报销1531人次，支出106.81万元。

（四）打击欺诈骗保，加强医保基金监管

一是进一步规范和完善基金财务制度及基金内控管理制度，基金的支付严格执行经办流程，有效确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险；二是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，4月我县与省、州医保部门同步启动了为期一个月的“打击欺许骗保，维护基金安全”集中宣传活动，共发放宣传单上万份；三是要求并督促各两定机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，全面排查梳理医疗行为，规范医保服务行为，主动自觉使用好医保基金，守好群众“救命钱”；四是持续加强对两定机构的日常巡查和专项检查，通过开展现场监督检查，日常审核、总额控制等多种手段措施，实现了对两定机构的监督全方位覆盖；截至6月底，共检查医疗机构22家次，抽查定点药店10家，扣减违规报销基金8.11万元；五是持续加大“服务协议”管理，共签定“2020年度盈江县定点医疗机构服务协议” 22份，签定“2020年度盈江县定点零售药店服务协议” 27份，要求两定机构严格按照协议执行，加强对内部管理。

（五）认真抓好待遇保障，确保各项政策落实到位

一是稳步推进药品带量采购工作，严格按照省、州文件精神，坚持以人民为中心，保障临床用药需求，切实减轻患者负担，确保药品质量及供应，认真落实药品的带量采购，截至6月30日，全县共完成了两批次57个药物品种的带量采购工作；二是为减轻城乡居民高血压、糖尿病患者门诊医疗费用负担，认真落实了“两病”门诊用药保障制度，在县乡两级定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用，政策范围内支付比例为50%，封顶线均为每人400元。三是为搭建统一的动态维护平台，实行“纵向全贯通、横向全覆盖”，形成自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系，将极大提升医保业务运行质量和决策管理水平，发挥信息标准化在医保管理中的支撑和引领作用。我局积极响应，贯彻落实开展医疗保障信息业务编码标准信息维护工作；四是认真落实好门诊总额包干、住院总额预付、单病种付费等基金支付方式，有效确保了基金安全使用；五是为促使基金合理有效使用，引导患者就医回归理性，按州级医保部门的相关要求，认真落实分级诊疗制度。

（六）认真落实医保脱贫攻坚工作情况

1、应保尽保方面：一是确保了全县建档立卡贫困人口符合基本医疗参保对象已完成100%参保。所有参加职工医保和异地医保及其他原因（死亡、服兵役、劳教、州外参加职工保险）的均提供有相关佐证材料，医保系统中也实现了100%标识；二是全县建档立卡贫困人口实现了符合参保对象的人员100%参加大病补充保险；三是为有效减少因病致贫返贫的问题，对边缘户进行充分的动员，做到了应保尽保。

2、保障待遇方面：一是认真按照《云南省健康扶贫30条措施》的要求执行四重保障；二是认真按规定落实好了门诊待遇倾斜、住院待遇倾斜、大病保险政策倾斜、医疗救助待遇倾斜及医疗费用兜底保障机制，对规范转诊转院后，所发生的政策范围内的费用，通过层层保障，确保费用报销达90%。

3、医保脱贫“总攻战”：为切实扛起打赢脱贫攻坚战的政治责任，我局结合行业特点研究制定了《盈江县决战决胜脱贫攻坚医保脱贫“总攻战”工作方案》，坚持以问题导向，以更加精准的举措、更加精细的工作、更加扎实的作风，做到参保底数清、状态清、结果清、问题清，实现参保缴费、待遇保障、经办服务、问题整改全面落实，全面清扫医保脱贫短板弱项，集中力量完成医保领域的脱贫工作任务。

（七）落实措施，打好新冠肺炎疫情防控阻击战

一是1月26日召开全局干部职工大会，及时传达了相关文件精神及时传达了省委关于做好新型冠状病毒感染肺炎的视频会议及县委常委扩大会议精神，并对我局的防控工作做了安排部署；二是及时转发《德宏州医疗保障局 德宏州财政局关于做好新型冠状病毒感染肺炎医疗保障工作的紧急通知》（德医保发〔2020〕3号）到定点医疗机构及定点药店，指导好医疗机构做好新型冠状病毒医疗费用报销工作；三是及时成立了盈江县医疗保障局抗击新型冠状病毒感染肺炎疫情医疗保障领导小组，并设立相应的办公室；四是及时拨付县人民医院医疗费用100万元，用于救治新型冠状病毒肺炎患者，确保患者不因费用问题影响及时就医，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治；五是进一步加强值班值守工作，确保24小时值班，严格落实领导带班制；六是积极落实好所挂网格小区的值班值守，参与县级志愿服务，同小区人民一起打好疫情防控阻击战。

（八）党建工作开展情况

1、加强组织领导，落实党建主体责任。根据我局实际情况及时组织召开年度党建、党风廉政建设工作会议，对全年的党建工作任务进行安排部署，层层签订党风廉政建设工作目标责任书，形成一把手亲自抓、班子成员分工抓、党支部具体抓的工作格局。

2、落实党建工作制度，规范党内政治生活。一是认真按照“三会一课”实施计划，确保每月召开一次支部委员会，每季度至少召开一次党员大会，每季度至少上一次党课，共召开支部委员会7次，党员大会3次，局领导上党课3次；二是建设完成了党员活动室及党务政务公开栏，设置了党员窗口；三是落实了每月一次的主题党日活动，党员政治生日等制度。

3、抓好党建和党风廉政建设，树立风清气正医保人形象。半年来，我局继续以深入推进“两学一做”学习教育常态化制度化为契机，以支部标准化工作法为抓手，以开展党员学习教育“三会一课”、“主题党日”等活动为载体，不断压实党建和党风廉政建设主体责任和监督责任，持续推进从严治党在医保局落地生根。积极组织党员同志参加“万名党员进学校”活动。

（九）巡视巡察存在问题的整改落实情况

1、州委第一巡察组开展脱贫攻坚巡察存在问题整改：涉及医保部门“贯彻落实健康扶贫决策部署不力，资金欠拨严重，影响了健康扶贫成效”的存在问题。我局一是制定了整改方案；二是牵头召开了财政、医保部门联席会议；三是及时向政府分管领导做好汇报；四是主动与财政部门做好工作协调。截至6月30日，该问题还没有整改完成，财政还欠拨2019年度的医保基金3104.23万元。

2、中央第十二巡视组对云南省开展脱贫攻坚专项巡视“回头看”存在问题的整改：中央第十二巡视组对云南省开展脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见中涉及医保部门存在“慢性病管理服务不到位”的问题。针对反馈的问题，医保局一是及时制定了整改方案，于5月12日全面启动整改工作；二是坚持程序精减、标准不降的原则进行核批特慢病卡；三是从卫生健康局的慢病管理系统、医保的报账系统、医院病案管理系统中提起数据，对已符合办理条件的患者，给予了直接核发特慢病就诊卡，对需要现场核查的患者，组织县级医疗机构有资质的专家到乡镇开展现场核实办理，对卧床的患者，采用专家入户的方式进行核实办理，对还需要完善检查的患者，实行了一次性告之；四是做到了应办尽办截至6月30日，共为551名建档立卡贫困人员办理了特慢病就诊卡。

3、县委第二巡察组对我局开展巡察工作情况：县委第二巡察组于1月进驻我局开展了为期45天的巡察工作，根据巡察组的反馈，此次巡察医保局共发现有3个方面27个问题。通过整改落实，现已完成整改23个问题，还剩下的4个问题按要求在8月10日前整改完成。

（十）意识形态工作完成情况

一是紧紧围绕县委、县政府工作安排，围绕医保局中心工作任务，找准立足点，发挥思想引领、舆论推动、精神激励的重要作用，深入做好意识形态工作；二是努力做到健全完善党的统一领导、党政齐抓共管、各相关股室积极配合，切实把意识形态工作摆上了单位工作的重要日程；三是局班子高度重视意识形态，按照政治强、业务精、纪律严、作风正的要求，努力打造了一支思想理论好、综合素质高、具有丰富意识形态工作经验的干部队伍；四是通过落实党建工作例会、开展“两学一做”，制定工作计划，促进我局党建工作规范化、制度化；五是通过上党课，警示教育、红色教育，不断增强党员同志的思想建设。

三、存在问题

（一）人员编制不足，机构设置不合理。根据盈江县服务人口及医疗保障局的职能职责，现有人员编制数远远不能满足医保工作的需要，专业化监管队伍人员不足尤其突出，人少事多非常明显，根据三定方案的批复，现有的股室设置远不能满足需要。

（二）财政欠拨2019年度医保资金不到位的问题。截至6月30日还欠拨款1424.24万元没有解决，影响到了医保资金的兑付。

四、下半年工作计划

（一）精心组织，积极部署，努力完成全年工作任务。

（二）继续加强对医保基金运行的监督管理，加大对两定机构的监控，确保医保基金安全使用。

（三）加大对干部队伍的培训，努力提升医保队伍的综合素质。

（四）继续开展医保扶贫工作。一是加强各医疗机构的督查指导，确保医保扶贫各项政策落到实处;二是继续做好挂钩村的扶贫工作。

（五）做好筹资工作。一是做好2020年度职工医保、生育保险的征缴工作；二是做好2021年度城乡居民的医保征缴工作。

（六）积极协调财政部门做好欠拨资金的拨付工作。

（七）继续认真落实好巡视巡察的整改工作。

（八）继续加强单位的党建工作，确保党建落到实处。

                                                                                                                      盈江县医疗保障局

                                                                                                                      2020年7月13日