盈江县医疗保障局2020年工作总结 暨2021年工作重点

2020年在县委、县政府的正确领导下，在上级业务主管部门的具体指导下，盈江县医疗保障局坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，取得了较好的成效。现将2020年开展情况总结如下。

一、基本情况

盈江县医疗保障共核定编制16个，其中行政编制5个，事业参照公务员管理编制11个。截至目前，实际在岗人数19人，其中在职在编14人、公益性岗位2人、保险公司大病保险合署办公3人。批复设置领导职数2个，配置有局长1名、副局长1名。

设立党支部1个，有中共党员8人，均为中共正式党员。有支委会3人，含1名书记，1名纪检委员，1名组织委员兼宣传委员。

二、工作开展情况

（一）基本医保参保情况

全县城镇职工和城乡居民参保人数303398人（其中城镇职工基本医疗保险参保人数16681人，城乡居民基本医疗保险参保人数286717人），参保率为95 %以上，完成了州级下达的指标。

（二）基金收支情况

1、基金征缴情况

城乡居民：一是城乡居民基本医疗保险共征收到基金  7167.92万元（个人缴费5942.8万元，各助缴部门助缴1225.12万元）；二是从基本医保基金中拿出每人每年65元，为所有参加基本医保的城乡居民购买了商业大病补充保险。

城镇职工：一是基本医疗保险参保16681人，其中：机关事业11751人、企业职工4759人、灵活就业人员171人，共征收6727.17万元（个人征缴3926.67万元，县级财政拼配2800.5万元）；二是参加生育保险14274人，共征收432.87万元（企业单位缴费432.87万元，机关事业单位财政配套0万元）。

财政配套的其它特殊类型基金：一是县级财政配套了中华人民共和国成立初期参加革命工作门诊医疗费7.37万元，离休人员医疗统筹基金50.4万元；二是建档立卡贫困人口医疗救助246.5万元（省级109万元，州级25万元，县级112.5万元），建档立卡贫困人口医疗兜底县级资金135.01万元。

2、基金使用情况

基本医疗：共报销972746人次，支出12488.81万元，其中，城乡居民共报销745813人次，支出8698.14万元;城镇职工共报销226933人次，支出3799.67万元。

生育保险：共报销330人次，支出321万元。

大病补充保险：共理赔1961人次，支出655.15万元。

建档立卡贫困人口医疗救助支出186.74万元，医疗兜底   支出194.84万元。

州级统筹资金的下拨使用情况：截至目前，共收到州级下拨医保基金13320万元（其中：职工3948万元、生育330万元、城乡居民9042万元），盈江县医保局实际拨付两定机构12090.43万元，资金拨付率为100 %。

（三）医疗基金监督管理工作情况

一是我局4月份组织两定机构与省、州同步启动了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动；二是开展了扶贫领域医保基金的专项治理，共检查医保定点零售药店65家，医保定点医疗机构135家，共追回违规资金25.60万元，移交司法处理骗取医保费案件1起；三是做好两定机构的日常监督管理工作。

（四）新冠肺炎疫情防控和支持经济社会发展工作情况

疫情暴发以来，我局认真贯彻落实国家医保局的“两个确保”，紧紧围绕“确保不让一个患者因费用问题影响就医，确保救治医疗机构不因费用而影响救治”的要求开展工作。一是成立了盈江县医疗保障局新冠肺炎疫情防控工作领导小组；二是第一时间向盈江县人民医院提前预拨医保专项资金100万元，用于新冠肺炎患者的救治；三是将2020年度居民医保费用缴费时限进行延迟，时限由2月28日延长至6月30日；四是加大对定点医疗机构、定点药店的检查力度，确保两定机构防疫政策落实到位；五是按照县疫情防控指挥部的统一安排，做好网格小区住户及人员排查、值守及组织小区住户开展好环境卫生的整治工作；六是为支持实体经济发展促进经济平稳运行，按照国家及上级医保部门的要求，落实好对辖区内企业职工的基本医疗保险费进行减免，截至9月30日，共减免141个企业，减免经额达417万元。

（五）脱贫攻坚工作开展情况

紧紧围绕脱贫出列的工作要求，我局一年来，重点开展了：一是组织实施了医保扶贫百日攻坚战、医保扶贫百日提升行动；二是落实了专人负责的工作机制，积极主动与扶贫办衔接，及时获知贫困人口动态调整情况，保证了医保系统内应保尽保，贫困人口数与扶贫部门管理人数一致、信息一致；三是认真做好了贫困人口参保信息管理，依托云南省医保扶贫监控系统及时发现未参保、参保未标识、标识未缴费贫困人口，逐一分析、逐一落实，做到了账账相符、账实相符；四是做好数据横向、纵向比对，精准核对贫困人口参保信息，发现身份证号信息异常、人证不符等问题，立即进行核实，避免出现贫困人口漏保、错保的情况发生；五是坚决贯彻落实习近平总书记在决战决胜脱贫攻坚座谈会上关于“对退出的贫困县、贫困村、贫困人口，要保持现有帮扶政策总体稳定，扶上马送一程”的重要讲话精神，落实落细各项脱贫攻坚医疗保障政策，保持了云南省健康扶贫30条措施医保政策在我县的连续稳定；六是全面落实基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务工作，确保符合条件的建档立卡贫困户慢病患者及时办理慢病门诊卡。

通过努力，医保各项工作指标达到脱贫退出的标准。

（六）巡视、巡察工作整改情况

1.中央第十二巡视组对云南开展脱贫攻坚专项巡视回头看：涉及医保部门整改的问题为“符合办理特慢病门诊卡的建档立卡户没有及时办理”，为确实做好整改工作，我局组织人员到各乡镇开展了现场办理工作，截至目前，共为符合办理条件的建档立卡贫困的人员办理特慢病门诊卡1442人。

2.州委第一巡察组专项巡察盈江县脱贫攻坚工作：涉及我局整改的问题为“贯彻落实健康扶贫决策部署不力，资金欠拨严重”的问题。截至目前，所欠拨的资金已全部按要求上划州级财政。

3.县委第二巡察组对医保局开展专项巡察：共提出3个方面的27个问题，按照要求局班子进行了问题的认领、召开了民主生活会，现所有问题已整改完成，并长期坚持。

（七）机关党建，落实全面从严治党工作情况

一是按要求抓好机关党建工作，认真开展好“三会一课”、主题党日、干部教育常态化、在职党员到社区报到的“双联系一共建双推进”等活动；二是将党风廉政建设和反腐倡廉工作纳入医保日常工作同谋化、同部署、同推进、同考核，年内班子会共研究部署党风廉政建设和反腐倡廉工作3次；三是明确了局长为单位党风廉政建设工作的第一责任人，主抓党风廉政建设和反腐倡廉工作，班子成员认真履行“一岗双责”责任制；四是明确了责任股室、责任人，确保我局的党风廉政建设及反腐倡廉工作有人具体抓，抓具体的工作格局；五是研究制定了“盈江县医保局2020年党风廉政建设工作计划”；六是加强制度落实，层层签订了《惩防体系建设暨党风廉政建设责任书》，主要领导与班子成员签订1份，分管领导与股室负责人签订了3份；七是在州医保局的党风廉政建设工作部署会后，及时于2020年4月2日召开了“盈江县医保局党风廉政建设暨反腐倡廉工作会议”，对2020年度的党风廉政建设暨反腐倡廉工作做了具体的部署及安排；八是由主要领导抓分管领导，分管领导抓分管股室，层层做好对党风廉政建设和反腐败领域的每个季度的谈心谈话及监督检查工作，年度内共完成了谈心谈话30次，监督检查6次；九是开展经常性党风廉政建设教育，年内对干部职工开展党风廉政建设和反腐倡廉教育35次，班子开展党章常规专题学习1次，按要求于6月4日，在全局开展了“树家训、立家规、正家风、重家教，共建清廉德宏”教育活动；十是坚决肃清王俊强、杨跃国、孟必光、刘新光、余麻约等对我州政治生态的影响，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚决将贯彻执行党的路线、方针、政策和重大决策部署贯穿于医保工作始终；十一是强化警示教育，坚定理想信念，年内组织观看《激浊扬清在云南》、《警钟》、《反腐枪声》、《政治掮客苏洪波》《歧途陌路》、《腐殇》，共60余人次。

（八）按质按要求完成县委、县政府下达的河湖长制、爱国卫生8个专项活动、挂包帮转走访等各项工作。

三、存在困难和问题

（一）人员编制不足，股室设置不合理。县编办下达盈江县医疗保障局的“三定”方案，只设置有局办公室、规划财务及基金监督股、医保中心。随着医保工作的进一步开展，现有股室远不能满足实际工作的需要，由于受编制有限，导致部分工作没有能按要求开展，存在空白的问题。

（二）医保基金审核监管压力大。由于我省医保基金管理办法尚未出台，医保部门又缺少专门的监管队伍，日常监督手段单一，两定机构、参保个人违规使用基金的情况时有发生。

四、2021年工作计划

（一）持续抓好疫情防控和医疗保障事业发展。根据省、州、县部署安排，我们要全面、辩证、长远的看待各项工作，增强必胜信心、坚定必胜信念，切实做到疫情防控和医疗保障事业发展两手抓、两不误、两促进。要抓实抓细抓好内部防控，坚决确保全系统疫情防控大获全胜。全局上下和全系统要高度警惕麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，始终绷紧“疫情防控”这根弦，继续毫不放松抓实抓细抓好各项防控工作，严防疫情输入和发生内部传播，保障各项工作平稳有序开展。要坚持围绕中心、服务大局，发挥医保民生安全网、发展助推器、稳定压舱石的重要职能作用，助力全县经济社会平稳健康发展。

（二）要全力做好医疗保障脱贫攻坚工作。要继续抓好医保脱贫攻坚巩固工作，做到落实工作要求到位、形成合力到位、政策部署到位、配套措施到位“四个到位”，做到参保底数清楚、参保状态清楚、参保问题清楚、参保结果清楚“四个清楚”，实现问题整改落实、参保任务落实、政策稳定落实、待遇保障落实“四个落实”。聚焦基本医疗有保障，聚焦深度贫困地区，保持脱贫攻坚期内政策连续稳定，坚持现行标准分类治理过度保障和保障不足，狠抓脱贫攻坚医保扶贫各项硬任务落实。加强精准参保，强化部门间协调联动，实现参保信息实时推送和共享，实现建档立卡贫困人口参保动态清零、悉数入库、不漏一人。加强动态监测，全面清扫医保扶贫短板弱项。加强医保防贫减贫长效机制研究，健全完善以基本医保、大病保险、医疗救助为主体，以慈善帮扶、商业保险为辅助的综合保障体系。

（三）要健全完善多层次医疗保障制度体系。一是要深化医疗保障制度改革。认真完成县委、县政府下达的各项改革任务。贯彻落实国家医疗保障待遇清单管理制度，严格执行2020年版医疗保障待遇清单。二要稳步提升待遇水平。提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，贯彻落实好个人缴费标准的调整。继续增强城乡居民基本医疗保险和大病保险保障能力。巩固高血压糖尿病门诊用药保障政策有效落实。持续推进生育保险和职工基本医保合并实施工作，认真执行生育保险政策、城乡居民孕产妇住院分娩保障政策。规范统一门诊慢性病特殊病管理。落实个人账户购买重大疾病商业补充保险政策。进一步加强落实解决困难企业职工参保和待遇享受问题。

（四）要持续强化基金监管。坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，持续开展扶贫领域医疗费用全面核查。深入推进飞行检查常态化和制度化，认真组织开展每年4月全国“打击欺诈骗保 维护基金安全”和全省打击欺诈骗保专项行动月活动，依托媒体主动公开曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保工作成效。

（五）加快推进医保标准化信息化建设。严格遵从国家医保信息平台统一标准规范，推进医保数字化建设，基本完成“智慧医保”信息平台建设工作。按照“统一分类、统一维护、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，严格执行国家医保局下发的15项信息业务编码规则和方法，加强组织领导，建立沟通机制，做好宣传引导，明确职责分工，强化培训、对接标准，组织信息维护，确保年内完成盈江县医保定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保单位、医保工作人员、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手术病种、中药饮片、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目等信息业务编码标准信息维护工作，确保数据信息全面、准确、可靠，最终形成“全国通用”语言。

（六）要坚定不移加强党的建设。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，强化理论武装。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。强化政治担当，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战提供坚强政治保证。实现局党支部规范化建设达标。

（七）要深入推进党风廉政建设工作。持续深入开展“肃流毒、除影响、清源头、树正风”活动，坚决肃清秦光荣、仇和、余麻约等余毒流毒影响，坚决拥护省委对王俊强涉嫌严重违纪违法进行纪律审查和监察调查。聚焦政治监督，强化大局意识和“一盘棋”思想，坚决破除贯彻落实中的形式主义、官僚主义，坚决杜绝歪曲执行、打折执行、虚假执行甚至有令不行、有禁不止等问题。严格落实“一岗双责”，加快制度健全完善，抓好警示教育，构建亲清新型政商关系。加强干部职工保密教育，坚决查处失泄密行为。进一步严肃党内政治生活，定期分析研判党风廉政建设工作形势，开展廉政风险排查。

                                                                                                                                          盈江县医疗保障局

                                                                                                                                            2020年10月26日